今回は、呼吸器内科児玉先生西埼玉中央病院最後の抄読会です。4月より、靜癌での仕事となります。なぜか、今日は喘息についてのお話でした。喘息発作へのステロイド以外に抗生剤の使用が必要か否かの研究です。
＜感想＞
喘息患者の大半は入院をせずに抗生剤なし、ステロイド治療で行っていることを考えるとあながち間違っていない。しかし入院が必要な患者に関してはやはり抗生剤を入れない、という選択肢は取りづらい事が多い。論文の主旨としては正論ではあるが、実臨床は、特に入院が必要な場合がほとんどではないだろうか。
中小規模の病院施設での治療となると、必ずしも呼吸器専門医の治療ではないとも考えられる。その場合は、不安だから抗生剤を使用する医師も多いはず。抗生剤の使用があれば在院日数も延長するロジックではないであろうか？やはり、前向きに無作為に進めなければ結論は出ない問題とも考えられます。（担当：児玉、まとめ：児玉/濵元）
＜background＞
米国において喘息は、肺疾患でも最も頻度の高い疾患であり、246万人が罹患しているといわれている。現行のガイドラインでは喘息により入院した患者に対しては、肺機能の評価を行い酸素投与、SABA吸入、全身ステロイドが推奨されている。近年の報告では喘息に対する抗生剤治療に対して十分なエビデンスを認めておらず、ガイドラインでも不必要な抗生剤治療は推奨されていない。しかし49.1%もの患者に対し抗生剤が使用されているといわれている。今回、我々は大きいサンプルサイズでの評価を行った。
＜methods＞
米国にある543の急性期施設。ほとんどは小～中規模の郊外にある病院。75%の病院が費用のデータを提出した。
対象：18歳以上。喘息の診断ないし、急性呼吸不全の診断で入院し、2次診断で喘息と診断された患者。20mg/dayのステロイドの経口内服/静脈投与を受けた患者。(⇒中～重症の喘息に限定するため)
除外：COPD、肺気腫、肺炎、UTI、軟部組織炎などで抗生剤を使用している患者
他施設から転院搬送された患者(前治療が不明となるため)
複数回の入院歴のある患者はその中から1回のみをランダムに選択した。(生存バイアスの除外)
早期抗生剤の治療として、入院の最初の2日間に導入され、最低2日間の投与を行ったものとした。2日目以降に抗生剤を投与した群は「不使用群」に割り付けた。⇒治療開始の遅れが予後に寄与する可能性があるため。
＜outcome＞
PO：入院期間
SO：治療失敗群率(人工呼吸器導入、2日目以降のICU転院、死亡、退院30以内の再入院)
更に入院費用、アレルギーや下痢などの抗生剤使用の副作用も検討した。
＜result＞
19811人の患者の平均年齢は46歳、72.6%が女性。44.3%が白人。Medicareの保険が25.8%
抗生剤を使用した患者は44.4%であった。
合併症としては高血圧(45%)が最も多く、次いで肥満(28.8%)、糖尿病(22.5%)、うつ病(12.9%)であった。患者のうち15.5%が1年以内に入院歴のある患者であった。
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抗生剤群
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無使用群
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人数
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8788人(44.4%)
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年齢中央値
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48歳
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45歳
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白人
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48.6%
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40.9%
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medicare
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29.4%
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23.0%
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治療失敗率
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5.4%
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5.8%
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マクロライドが最も使用頻度が高く(51.9%)、キノロン(34.8%)、第3世代セフェム系(19.6%)と続いた。598人(3.0%)が2日目以降に抗生剤の使用を受けた。
8788人の患者のうち、propensity
matching scoreに合致したのは6833人だった。
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抗生剤群
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無使用群
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p
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治療失敗率
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373人(5.5%)
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388人(5.7%)
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0.58
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M入院期間
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4
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3
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<0.01
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費用
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$4776
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$3641
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副作用として下痢
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98人(1.4%)
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75人(1.1%)
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抗生剤を使用する群としない群での30日以内の再入院率には差がなかった。抗生剤関連下痢は抗生剤使用群で多かったものの、傾向マッチングスコアでは差がなかった。
更に、2日以降に抗生剤を使用した患者を除外して検討したが、下痢以外のはっきりした群間の差は認めなかった。下痢は2.6倍多く発生した。
＜discussion＞
2万人に近い喘息入院患者が登録されている。この中で、2日以内に抗生剤を使用する病院が非常にありふれている一方で、治療自体が患者の予後と相関していないことが判明した。一方で、抗生剤使用は入院期間の長期化、費用の高騰、抗生剤関連下痢の増加と関連していた。この結果は選択バイアスを可能な限り除外したsensitivity analysisでも同様の傾向が見られた。この結果は現状のガイドラインを強力に後押しする結果となった。
278人を対象とし、喘息患者へのtelithromycinを使用する試験では、患者の症状緩和には役立つものの、呼吸機能、その他予後には寄与しないことが判明し、この抗生剤使用は米国で中止された経緯がある。最近の試験では全身ステロイドにアジスロマイシンを追加したAZALEA試験がある。しかしこれも患者へのメリットを認めなかった。
不適切な抗生剤使用は耐性菌、AEなどの問題を引き起こすことを考慮すると、不適切な高生時治療は行わない方がよいと考えられる。入院期間が長くなった理由はわからないが、可能性としては抗生剤による治療完了が延長に寄与したと考えられる。なた、抗生剤関連の下痢の発症も一因として考えられる。
Limitation
抗生剤自体が病状の悪い患者に優先的に使用されていた可能性は否定できない。
⇒傾向マッチングスコアを行うことでその可能性を減少させた。
病気の重症度(肺機能、患者の情報)などは得ることができなかった。しかし、これまでの入院歴やその他の治療から重症度を推測することはでき、その情報は感度分析に取り入れられている。
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