Efficacy and safety of oral basal insulin versus subcutaneous insulin glargine in type 2 diabetes: a randomised, double-blind, phase 2 trial.

今日は、呼吸器内科の石井先生が、昨年PublishされたLancetより解説してくれました。注射にてグラルギンインスリン投与するのと、I338経口内服インスリンの比較試験です。

値段の詳細までは不明ですが、高額な薬剤でまだまだ、一般的には使用難しいかもしれません(既にFDA承認済み）。広く使われる様になると薬価も安くなるのでしょう。

インスリン注射の代わりに、経口内服もいいのですが、井部先生よりパッチ製剤の方がより簡便ではないかの意見もありました。　

　　（担当：石井、まとめ；濵元）

Incretin based treatments and mortality in patients with type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis

本日は、薬剤の大越さんが糖尿病インクレチン製剤のメタ解析を読んでくれました。

＜背景＞

インクレチンベースの治療法(DPP-4阻害薬、GLP-1受容体作動薬など)はT2DMの重要な治療薬の選択肢である。米国糖尿病学会、EASDでは2nd lineとしてこれら薬剤が推奨されている。血糖コントロールへの効果はよく知られており、更に体重減少、抗高血圧作用に加え低血糖を起こしにくい薬剤である。SAVOR-TIMI53試験という大規模ランダム化試験ではsaxagliptinがプラセボと比較して死亡率を上げる、という報告がされた。しかしこの報告は他の試験では否定されており、論争となっている。こうした背景より、我々はインクレチンベースの治療薬の死亡リスク上昇についてメタアナリシスを行うこととした。

＜方法＞

GLP-1ないしDPP-4阻害薬をプラセボ/生活習慣改善/他のT2DM治療薬、と比較した試験を集めた。

対象：12週以上のフォローが行われた試験、かつ死因がすべて報告されているもの。

2017年2月までにMedline,EMbase,CENTRALなどにあげられた試験を複数任で確認し、バイアスのないものを取り上げた。

＜結果＞

19250本の論文のうち、1187本を査読した結果適当と考えられた189論文155145患者についてメタアナリシスを行った。

すべての論文は企業協賛があった。119本がDPP-4について、68試験がGLP-1について、両薬剤についてが4試験であった。

130試験がインクレチンvs プラセボ、68試験がその他薬剤との比較、16試験がプラセボないし薬剤との比較であった。

189試験のうち77試験が死亡例がなかったとの報告であった。112試験で3888/151616人が死亡報告されており、そのうちの3592人(92.4%)が心血管予後試験の大規模試験で報告されていた。

インクレチンvs対象群で、死亡リスクの差は5年間で3/1000人の減少を認めた。

また、インクレチン薬剤毎のサブグループ解析を行ったが、いずれも死亡率に関しては同様の結果となった。

＜考察＞

今回のメタアナリシスを受け、我々はインクレチンベース薬剤がT2DMの死亡率を上昇するという仮説は根拠に乏しいと結論づけた。これにより、SAVOR-TIMI試験で指摘された死亡率の上昇の報告で混乱した患者、医師に安心を与えうるだろう。しかし、多変量メタ回帰分析ではGL-1阻害薬が死亡率の低下に寄与している可能性を示唆した。GLP-1作動薬はDPP-4よりもHbA1cの持続的な低下、体重減少、Bコントロールと関連していることが示されている。しかしサブグループ解析では明らかな死亡率低下効果は少なく、信頼性が低いと考えられた。

本研究により、T2DM患者の死亡率に冠氏、インクレチンベースの薬剤が関連性がないと考える。正確な結論を出すためには更なる大規模試験で、より長期のフォローと適切にデザインされた試験が必要と考える。

Limitation：薬物の長期的影響について評価されていない。出版バイアスなど

（担当：大越、まとめ：児玉）

Day-and-night glycaemic control with closed-loop insulin delivery versus conventional insulin pump therapy

Day-and-night glycaemic control with closed-loop insulin delivery versus conventional insulin pump therapy in free-living adults with well controlled type 1 diabetes:
an open-label, randomised, crossover study
 今回の抄読会は糖尿病代謝科の石井先生の担当でした。
１型糖尿病患者への、従来のポンプ式インスリン投与と比較して、人工膵臓によるオートマチックにインスリンを投与する比較試験の結果でランセットからの出展です。

（糖尿病科　石井）

Screening and brief intervention for obesity in primary care: a parallel, two-arm, randomised trial

Screening and brief intervention for obesity in primary care: a parallel, two-arm, randomised trial

Lancet. 2016 Oct 21. pii: S0140-6736(16)31893-1. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31893-1. [Epub ahead of print]

  　今回は、糖尿病所属の石井先生が、Lancetから最新の論文を紹介してくれました。

　　肥満患者へ積極的な体重減量プログラムを行い第三者の専門家に紹介する群と、通常外来で主治医が指導する群において、Primay Endopointである１２ヶ月の体重減少はどうなるのかとみた無作為化試験である。

Panel: Typical physician intervention

Physician: While you’re here, I just wanted to talk about your weight. You know the best way to lose weight is to go to [Slimming World or Rosemary Conley] and that’s available free on the NHS?

Patient: Oh?

Physician: Yes, and I can refer you now if you are willing to give that a try?

Patient: Yes, ok.

Physician: Ok, what you need to do is take this envelope back outside to the person who weighed you and they will book you into the weight loss course now.

Patient: Ok.

Physician: Good, but I’d like to see how you’re getting on, so come and see me again in 4 weeks, please. Ok?

Patient: Ok, see you then.

主治医は上記のトレーニングを受けて、無作為化のための封書を開けて、患者指導をどちらか選択する手法である。

エントリーは８４０３名の患者がいましたが、最終的に９４０名と９４２名が解析されました。
　最終的な結果として、積極的にプログラムを勧めた群の体重減少は有意差をもって認められた結果でした。

《総括》
　　　Lancetに掲載されるだけの意義のある論文であるかどうかの議論も出てきた。
　　n数が多いからだけ？　企業の誘導？

　本論文では、肥満患者の体重減少・しかも1年後のみの評価である。臨床に還元するのであれば、生命予後や合併症の罹患等々について追跡することも本質的には必要ではないかとの意見もあった。
　禁煙外来も同様に、外来期間禁煙を行えてもその後、再度喫煙する患者もいる。
　目的は、
　　　　禁煙することであるのか？
　　　　合併症やがんの罹患を減らすことであるのか？
　　　　社会的な啓蒙活動の一環として行うのか？
　　　　　　などなど、本質を捉えてのスタディーを期待したい。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（糖尿病内科　石井医師）

Effect of Wearable Technology Combined With a Lifestyle Intervention on Long-term Weight Loss

Effect of Wearable Technology Combined With a Lifestyle

Intervention on Long-term Weight Loss

JAMA | OriginalInvestigation　JAMA. 2016;316(11):1161-1171

2016年JAMAに、掲載されたウェアラブル端末を利用したダイエット方法が、標準ダイエット方法と比較して有効な手段であるかの比較検討試験です。

ウェラブル端末を用いた群でも、そうたいした効果がなかったという論文結果でした。Limitationには、言い訳も多く言及していました。しかし、１ページ目のAbstの段階で間違いが指摘される気がします。また、盲検になることができないため、端末を用いている群にとり、良い効果なのか悪い効果なのかも不明なデザインでした。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（糖尿病内科　石井　尚）