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2019年12月6日金曜日

呼吸器内科診療 にしさいたまちゅうおうVol.61へ掲載

西埼玉中央病院機関紙
「にしさいたまちゅうおう Vol.61」へ呼吸器診療が取り上げられました。
耳鼻咽喉科と同時期の新規診療科として、耳鼻科とともに3年経過し掲載されています。



2019年12月4日水曜日

Phase II study of nab‐paclitaxel + carboplatin for patients with non‐small‐cell lung cancer and interstitial lung disease

静岡がんセンター児玉先生の上司の論文です。
間質性肺炎合併肺癌患者への治療線戦力はあまり検討されていないため、EBMが少ない現状があります。劔持先生らがPhaseIIでの試験を発表しており、本日は当院で情報を共有しました。
 昨年度2018年に改定された、間質性肺炎ガイドラインとは異なり、2011年時の評価となり、今回は2018年度の間質性肺炎の評価についても勉強しています。
 (担当;濵元、まとめ:石井)



2019年11月22日金曜日

松坂市民病院 地域連携臨床懇話会 講演

三重県松坂市にある、松坂市民病院へ研修医教育についての講演をさせて頂きました。
西埼玉中央病院での研修医教育の体制作りを基礎に、同じ悩みを抱える市中病院としての取り組みについてディスカッションさせてもらっています。
「研修医は病院の宝である」そして、中西先生の「ミドルマネージャーは病院を変える」のフレーズも使い、畑地先生の前での講演とても有意義な夜でした。畑地先生はじめ、松坂の皆様ありがとうございました。

2019年11月15日金曜日

Development of pyogenic granuloma with strong vascular endothelial growth factor receptor-2 expression during ramucirumab treatment.


症例報告ですが、BMJへ掲載されました。血管新生阻害剤Ramucirumab使用にも関わらず、良性腫瘍の血管拡張性肉芽腫が増生!VEGFR-2の強発現もみられていたので、井部先生が、まとめてくれました。


Development of pyogenic granuloma with strong vascular endothelial growth factor receptor-2 expression during ramucirumab treatment.

  2019 Nov 26;12(11). pii: e231464. doi: 10.1136/bcr-2019-231464.


2019年11月11日月曜日

Tokorozawa Breast Cancer Conference

今回は、乳がんの研究会での講演依頼です。Atezolizumabが乳がんへの適応拡大となり
ます。肺癌診療へ先行して使用されている呼吸器領域では、本薬剤の副作用コントロールや免疫療法導入についての他の医療従事者との情報共有など、お話をさせて頂きました。
当院からは、内分泌代謝科の鈴木先生より、免疫療法に伴う内分泌系副作用対策等について講演をしてもらいました。乳がんも女性では、罹患数の多い疾患であり、今後多く使用される薬剤になるかと考えられます。所沢市を一つの病院と捉え、所沢市民へのよき医療提供ができればと願います。
中外製薬のみなさま ありがとうございました。

2019年11月2日土曜日

高齢者医療研修(呼吸器内科 濵元参加)

高齢化に向かう社会。高齢者医療研修へ参加しています。
西埼玉中央病院も更に、高齢者への効率良い医療の提供を目指します。




2019年10月23日水曜日

Risk Factors for Aspiration Pneumonia in Older Adults.

本日のJournal ClubICTナース・坂木氏が、高齢者誤嚥性肺炎の危険因子についてまとめた2015年に発表の論文について説明してくださいました。

【目的と方法】
誤嚥性肺炎は、市中感染性肺炎および医療関連肺炎の支配的な形態であり、高齢者集団の主要な死因である。しかし、高齢者で誤嚥性肺炎を発症する危険因子は完全には評価されていない。本研究は高齢者の誤嚥性肺炎の危険因子を明らかにすることを目標とした。日本の老人医療・看護センターに関する全国調査のデータを使用して、後方観察型の研究を実施した。研究対象には、過去3か月間に誤嚥性肺炎のエピソードを経験した人と受けなかった人の2つのグループに分けられた9930人の患者(中央値86歳、女性76%)が含まれていた。人口統計、臨床状態、日常生活動作(ADL)、および主要な病気に関するデータを、誤嚥性肺炎の有無にかかわらず被験者間で比較した。 259人の被験者(全サンプルの2.6%)が誤嚥性肺炎グループに属した。単変量解析では、高齢は誤嚥性肺炎の危険因子であるとは判明しなかった。以下は吸引処置が必要な者(オッズ比[OR] = 17.2595%信頼区間[CI]13.16–22.62p <0.001 )、毎日の酸素療法(OR = 8.2995CI4.39–15.65)、摂食支援依存(OR = 8.1095CI6.27–10.48p <0.001)、および尿路カテーテル挿入(OR = 4.0895 CI2.81–5.91p <0.001)。多重ロジスティック回帰分析では、傾向調整後の誤嚥性肺炎に関連する危険因子(各258人の被験者)は吸引(OR = 3.27695CI1.910–5.619)、過去3か月の嚥下機能の低下( OR = 3.58495CI1.948–6.952)、脱水症(OR = 8.01995CI2.720–23.643)、および認知症(OR = 1.61895CI1.031–2.539)。

【結果と結論】
誤嚥性肺炎の危険因子は、吸引処置、嚥下機能の低下、脱水、および認知症であった。これらの結果は、反復性誤嚥性肺炎を予防するための臨床管理の改善に役立つ可能性がある。

【抄読会での主な討論】
・吸引処置が必要なものが危険因子といわれても、それはそうだろうとしか言えない。
・一見、新しいことがまったく含まれていない論文に見える。
・その危険因子として脳血管障害および脳変性疾患に伴う不顕性誤嚥など、疾患アプローチは今までもあったが、それ以外の因子でまとめたという意味では意味のある論文なのかも。
・この論文が4年前のもので、これを土台にして口腔ケアをしっかりしましょうなど、呼吸器学会などのアカデミックが意志統一する話になったようだ。
(まとめ:呼吸器・石井)



2019年10月14日月曜日

2019年10月のJournal Club(Ver1.0)

【抄読会担当者 2019年10月】 
             2019年 10月2日  :石井(呼吸器)Ticket
     2019年10月9日 :石井(呼吸器)
     2019年10月16日 :呼吸器臨床試験 検討会
     2019年10月23日 :坂木(感染)
     2019年10月30日 :大越(薬剤)

  研修医森山先生も途中で加わりますので、順番は変更もあります。
  ご意見あれば連絡ください。
 
      順番は、適宜相談にて変更いたします。都合悪い場合は、ご連絡ください
                           (2019年10月14日Ver1.0)


2019年度チケット使用者
  石井先生4月1回、9月1回、10月1回  合計3回使用
  太田先生7月1回

第5回がん免疫道場


2019年10月9日水曜日

Time-Series Analysis of Health Care-Associated Infections in a New Hospital With All Private Rooms.

本日のJournal Clubは呼吸器内科石井が、今年8月にJAMA Internal Medicineに掲載の、「院内感染の発症予防に個室管理が有効か」という題材の論文、「Time-Series Analysis of Health Care-Associated Infections in a New Hospital With All Private Rooms」を紹介しました。これは、当呼吸器科部長の濵元先生が数年前に留学していたマッギール大学の本院の大規模移転に伴う全室個室化により、院内感染が予防効果を示したかどうかを前後で合計50ヶ月にわたり追跡した調査です。

Royal Victoria Hospital, Montreal


【抄読会での主な討論】
・全室個室化以外の因子、(新しい施設で換気もしっかりし、配管等もむき出しでない状況)が交絡因子としては挙げられそう。
・飛沫感染であり、医療者側の振る舞い、服装なども院内感染では大きく影響しそうだ。
・全ケベック州でCDIが減っているのは何が原因なのだろうか。
・似たような報告が確かオランダで最近出ており、それでは個室の有意差なしで出ているので、それとも比較したい。
・オランダなど、抗生剤選択が慎重に行われ、感染予防が徹底的に行われ、耐性菌もおきにくく、院内感染が少なくコントロールされている場所では個室でなくても予防できているということかもしれない。
(まとめ:呼吸器・石井)

 【目的と方法】

医療関連感染症を減らす対策の1つとして、一般的には病室を全て個室にするという戦略が推奨されているがこれは非常に予算のかかることであり、根拠となる研究が必要だ。カナダMcGill大学Health CentreEmily G. McDonald氏らは、ケベック州の大学病院が移転に際し、全室個室にしたことを受け、移転前後のバンコマイシン耐性腸球菌(VRE)とメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)のコロニー形成率と、それらの院内感染発症率、およびクロストリジウム・ディフィシル感染症(CDI)の発生率を比較する時系列研究を行った。医療関連感染症は、しばしば多剤耐性菌によって引き起こされ、入院費用の上昇や医原性の害を引き起こす。Facility Guidelines Instituteの新医療施設設計のためのガイドラインは、2016年から、新施設はすべて個室化することを推奨しているが、そうした施設は高コストであり、全室個室化により医療関連感染症が減らせるかどうかは明らかではなかった。感染症の発症には、環境中の微生物のコロニー数の他に、広域抗菌薬の使用、施設の清掃、手指衛生、患者の危険因子などの要因も関わるからだ。カナダMcGill大学Health Centreの傘下にあるRoyal Victoria病院は、1893年に創立された成人患者のための3次医療施設で、2015426日に入院患者全員が新しい病院に移転した。移転前の施設は417床で34人部屋が主流だったが、新施設は全ての入院病室が個室の350床で、トイレとシャワーが備えられ、手洗い用のシンクもある。そこで著者らは、201311日から2015331日までと、201541日から2018331日までの、施設レベルにおける多剤耐性菌のサーベイランスの結果とそれらによる感染症発生率を比較することにした。同病院では移転前から毎月継続して、内科、外科と集中治療室に入院する全患者に対し、入院時に、また、それ以降は毎週、MRSAVREのサーベイランスを行い、入院から3日後以降に、スクリーニングではじめて陽性になった時点、または臨床的に分離された時点で、新たな定着が発生したと判断している。加えて、過去12カ月間に同病院以外に医療機関を訪れておらず、それまでは陰性だったが、入院時のスワブが陽性になった患者も、新たな定着が発生したと判断する。MRSAまたはVREの定着が認められた患者は、隔離される。VREまたはMRSAの感染は、入院中または退院後に感染の兆候があり、検査した臨床標本(尿、手術部位スワブなど)からこれらが分離された場合とした。CD感染の検査は、24時間以内に3回以上液状便を経験した患者、または中毒性巨大結腸が認められた患者に対して実施されている。CD院内感染の定義は、入院から退院4週間後までに症状が現れ、便標本に対する直接PCRCDが検出された場合などとしている。病室の日常的な消毒は、移転前も移転後も同様に行われた。Primary end-pointは、1万人・年当たりのVREMRSAの定着率と、それらの院内感染率、およびCD感染率とした。

【結果と結論】結果としては、VREのコロニー形成と感染症、MRSAのコロニーは個室化により大きく減少するが、MRSACDによる感染症は減っていなかった。移転前は18522件の入院で延べ218868日に、766件のVREコロニー形成が見つかった。1万人・年当たりのVREコロニー数は35.0件(95%信頼区間32.6-37.6件)だった。移転後は31422件の入院があり延べ318257日で、209件のVREコロニーが見つかった。1万人・年当たりのVREコロニー数は6.6件(5.7-7.5件)に減少していた。移転前と比較したコロニー形成の比率は0.250.19-0.34)だった。VREによる感染症は、1万人・年当たり2.5例(1.9-3.3例)から、移転後には0.4例(0.2-0.7例)に減少していた。移転前と比較したVRE感染症の比率は0.300.12-0.75)だった。MRSAのコロニー形成数は移転前の129件から移転後には112件に減少した。1万人・年当たりのMRSAコロニー数は移転前の5.9件(4.9-7.0件)から、移転後には3.5件(2.9-4.2件)になった。移転前と比較したMRSAコロニー形成の比率は0.570.33-0.96)だった。しかしMRSA感染症は、移転前が1万人・年当たり1.2例(0.8-1.8例)、移転後が1.2例(0.8-1.6)。移転前と比較したMRSA感染症の比率は0.890.34-2.29)で、有意な減少を示さなかった。CD感染症は、移転前が236例、移転後は223例だった。1万人・年当たりCDIは移転前が10.8例(9.5-12.2例)、移転後は7.0例(6.1-8.0)、移転前と比較したCDIの比率は0.950.5-1.76)と有意差を示さなかった。これらの結果から著者らは、全ての病室が個室の新病院に移転すると、MRSAVREのコロニー形成数を減らすことができ、VRE感染症例数も減らすことができたが、MRSA感染症とCD感染症は減少が見られなかったと結論している。この研究のLimitationsとしては、やはり移転により個室化以外の因子が大きく加わっている筈であること、無症候性のCD感染を考慮できていないこと、臨床的に近年大事なカルバペネム耐性腸球菌などのデータを取っていないこと、さらにはカナダの医療史上最大の大規模施設の移転・完全個室化といえど、端子説研究であることなどが挙げられる。